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Forschungsbedarf im Gesundheitswesen

Wir brauchen einen Wissenschaftsrat für Medizin!
Gespräch mit Gerd Glaeske, Professor für Arzneimittelversorgungsforschung an der Universität Bremen und Mitglied des Sachverständigenrates der Bundesregierung zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen sowie im Vorstand des Deutschen Netzwerkes Versorgungsforschung.

Die Versorgungsforschung in Deutschland müsste dringend reformiert erden, um ihre Unabhängigkeit von Politik und Pharmaindustrie zu gewährleisten – so das Plädoyer von Gerd Glaeske. Im Interview spricht er über die Notwendigkeit, anbieterfreie Räume für die Forschung zu schaffen.

Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen“ – so steht es im Sozialgesetzbuch für die Gesetzliche Krankenversicherung. Wie wird diese Forderung um-gesetzt?

Gerd Glaeske: Genau zu diesem Zweck wurde im Jahr 2004 das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, kurz IQWiG, gegründet. Nachdem es 30 Jahre lang Usus gewesen war, die Forschungsinterpretationen der Anbieter unhinterfragt zu übernehmen, hat die Diskussion über Qualität, Nutzen und Kosten im Gesundheitswesen die Politik dazu veranlasst, die Wissenschaft verstärkt einzubeziehen. Die Aufgabe des IQWiG ist es, vorliegende Studien, auch die von den Pharmaunternehmen durchgeführten, kritisch zu überprüfen. Das hat von vorneherein zu Unfrieden geführt. Nicht dass dies neu wäre: Es gibt verschiedene Institutionen, die das gleiche tun, darunter das arznei-telegramm oder die Stiftung Warentest. Der Unterschied ist jedoch der, dass das IQWiG den gesetzlichen Auftrag hat, seine Ergebnisse in die GKV, in die Gesetzliche Krankenversicherung, einzubringen. Diese Konsequenz, Empfehlungen unabhängiger Wissenschaftler in den Leistungskatalog und in die Gesetzgebung einfließen zu lassen, war neu. Bis dahin hatten die Anbieter die Deutungshoheit auf ihrer Seite.

Werden andere Methoden zur Interpretation der Studien angewandt?

Gerd Glaeske: Es werden die bekannten internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin genutzt. Auf diese Weise ist das IQWiG oftmals zu anderen Schlussfolgerungen gekommen als die Firmen selbst. Man kann auch sagen: Es hat die Tricks aufgedeckt, mit denen manche Unternehmen ihre Ergebnisse geschönt haben, darunter zum Beispiel prolematische Zusammensetzungen von Patientengruppen, auch als Selektionsbias bekannt, oder Defizite in den statistischen Analysen. Auf diese Weise hat sich eine wissenschaftliche Gegenöffentlichkeit etabliert. Bestes Beispiel sind die Analog-Insuline. Sie wurden auf den Markt gebracht mit der Behauptung, dass sie gegenüber dem herkömmlichen Insulin Vorteie hätten. Deswegen waren sie auch 30 Prozent teurer. Dieser angebliche Mehrwert ist jedoch niemals wissenschaftlich belegt worden. Die Krankenkassen haben zehn Jahre lang 30 Prozent mehr Geld für Mittel ausgegeben, deren behaupteter Zusatznutzen nicht nachweisbar war. Das hat IQWiG festgestellt.

Wie haben die Firmen auf die Arbeit des Instituts reagiert?

Gerd Glaeske: Das hat zu einer politischen Intervention geführt, weil die Lobbykarte gespielt wurde. Die Wirtschaftsminister der Länder haben sich eingeschaltet und die Arbeitsplatzfrage gestellt: Behindert das IQWiG die Industrie und gefährdet es somit Arbeitsplätze? Im Grunde untersützt ja das IQWiG die Politik, indem es Einsparungen ermöglicht. Da jedoch alle Ausgaben im System Einnahmen von Anbietern sind, ist eine Interessenkollision vorprogrammiert.

Nun haben ja Wissenschaftler die Möglichkeit, selbstständig zu forschen und Ergebnisse zu veröffentlichen, unabhängig davon, ob die Wirtschaft oder die Politik diese Ergebnisse wahrnehmen möchte. Warum machen Arzneimittelforscher nicht mehr Lobbyarbeit für ihre Ergebnisse?

Gerd Glaeske: Viele Forscher sind sich zu fein für Lobbyarbeit. Dennoch sollte sich die Wissenschaft stärker in gesellschaftliche Prozesse einbinden lassen. Man sollte grundsätzlich niemals denjenigen, die ein ökonomisches Interesse an bestimmten Studienergebnissen haben, das alleinige Recht überlassen, über diese Studien zu informieren. Das Problem ist, dass es relativ wenig öffentliche Förderung für Arzneimittelforschung gibt, mal hier ein Projekt, mal da, das genügt aber nicht. Solche Ergebnisse werden nur bedingt zur Kenntnis genommen. Ein wichtiges Organ für die kritische Arzneimittelbewertung ist beispielsweise das arznei-telegramm oder der Arzneimittelbrief. Aber diese Informationen werden nicht ausreichend genutzt, was man übrigens schon an den Zahlen sieht: Wir haben 300.000 Ärzte in Deutschland und die industrieunabhängigen Informationsschriften haben schätzungsweise 30.000 Abonnenten. Nur mit Unterstützung der Politik kann erreicht werden, dass die Forschungsergebnisse auch umgesetzt werden.

Was wünschen sie sich an Unterstützung von der wissenschaftlichen Community?

Gerd Glaeske: Es sollten bessere Mechanismen entwickelt werden, um diejenigen Wissenschaftler zu identifizieren und zu fördern, die wirklich anbieterunabhängige Forschung betreiben. Gerade die Medizin hat hier einen großen Nachholbedarf. Zu viele Forscher lassen sich von der Industrie einkaufen, man denke nur an die Raucherforschung oder auch die Forschung für die Nahrungsmittelindustrie. Geldgeber werden oft nicht genannt. Es gibt da dieses scheinheilige Argument: „Ich forsche für fünf verschiedene Firmen, die alle andere Interessen haben, also bin ich unabhängig“. Verschwiegen wird allerdings, dass die Projekte sich inhaltlich dennoch stark ähneln und dass Firmen, auch solche im Wettbewerb, durchaus ähnliche Strategien verfolgen. Die Forderung nach Offenlegung der Forschungsfinanziers existiert natürlich. Wenn dieser Forderung jedoch nicht nachgekommen wird, hat das bisher keine spürbaren Konsequenzen. Es sollte aber welche haben. Beispielsweise sollte es eine Liste mit Namen von Forschern geben, die im Umgang mit Interessenskonflikten schon einmal negativ aufgefallen sind. Was die Forschungsorganisationen betrifft, so gibt es einzelne Initiativen wie die Helmholtz-Kohorte oder Forschung an Leibniz-Instituten, aber insgesamt viel zu wenig im Hinblick auf die patientenrelevante Versorgung. So wird sich beispielsweise im neuen Demenzzentrum der Helmholtz-Gemeinschaft in Bonn eine Wissenschaftlerin mit Versorgungsforschung befassen. Eigentlich müsste jedoch in diesem Zentrum eine große Abteilung für Versorgungsforschung eingerichtet werden. Bei allen Projekten, die einen Krankheitsbezug haben, sollte die Versorgungsforschung frühzeitig einbezogen und mitbedacht werden. In der Regel wird sie jedoch vergessen.

Was könnten die Forschungsförderer tun?

Gerd Glaeske: Wir haben in der öffentlichen Forschungsförderung mehr und mehr Defizite, die Forschungsgelder werden knapp. Die Frage ist aber doch: Wie kann ich anwendungsrelevante Fragen beforschen, die die Unternehmen nicht interessieren? Ein Beispiel sind die Hormonpräparate in der Menopause. Diese Medikamente wurden 30 Jahre lang ‚eminenzbasiert‘ verordnet, ohne dass überprüft wurde, ob diese Dauerverordnungen mit einem Nutzen für die Frauen einhergehen. Keiner der Anbieter hatte Interesse, eine entsprechende Studie zu finanzieren. Dann gab es öffentlich geförderte Studien in den USA und in Großbritannien, die feststellten, dass diese Hormone das Brustkrebsrisiko und die Risiken für Schlaganfall und Herzinfarkt erhöhen und mehr Schaden als Nutzen anrichten. Medikamente werden ja in mehreren Schritten getestet: Vor der Zulassung zunächst im Rahmen der Phase Eins an gesunden Probanden, um zu sehen, ob das Mittel überhaupt vertragen wird, dann in den Phasen Zwei und Drei an Patienten, die aber typischerweise wegen der üblichen Ein-und Ausschlusskriterien nicht den Patienten entsprechen, die nach der Zulassung in den Praxen behandelt werden. Daher sind Versorgungsstudien nach der Zulassung eines Arzneimittels so wichtig, weil dann die reale Versorgung einsetzt und erst im Rahmen eines solchen Patientenklientels auf Dauer der Nutzen einer therapeutischen Maßnahme festgestellt werden kann. Wirksamkeit oder efficacy vor der Zulassung, effectiveness oder Nutzen nach der Zulassung. Aber wer fördert solche Studien nach der Zulassung? Die Deutsche Forschungsgemeinschaft ist wenig ansprechbar, wenn Forschung in Richtung Anwendung geht. Da bleiben für die Finanzierung nur die Krankenkassen und die Politik übrig. Was benötigt wird, sind anbieterfreie Räume für die Forschung.

Welche konkreten Maßnahmen schlagen sie vor?

Gerd Glaeske: Wir brauchen einen eigenen multidisziplinär zusammengesetzten Wissenschaftsrat für die Medizin, in dem neben Wissenschaftlern auch Vertreter aller Gesundheits-und Heilberufe vertreten sind. Dieser sollte die Forschungsgelder verwalten und die Prioritäten festlegen. Er könnte empfehlen, welche Fragen erforscht werden müssten. Finanzieren sollte er sich beispielsweise aus einem Teil der Krankenkassenbeiträge, wobei aber nicht nur die gesetzlichen, sondern auch die privaten mitfinanzieren müssten, weil auch die von den Ergebnissen profitieren. Von den 167 Milliarden Euro, die die Kassen in 2009 ausgegeben haben, könnten beispielsweise 0,5 Prozent für die Forschung reserviert werden, das wären 800 Millionen Euro. Wir haben im Sachverständigenrat Gesundheit der Bundesregierung hierzu bereits einen entsprechenden Vorschlag formuliert.

Ein Geschäftszweig der Pharmaindustrie sind Scheininnovationen. Die gleiche Substanz wird leicht verändert und in anderer Aufmachung und zu einem erhöhten Preis neu auf den Markt gebracht. Warum setzen die Firmen nicht stärker auf richtige Innovationen?

Gerd Glaeske: Die Zeit der großen Innovationen auf chemisch synthetisierter Basis geht aus meiner Sicht zu Ende, da laufen mehr und mehr die Patente aus. Das heißt, mit den Mitteln, die sich vergleichsweise einfach und kostengünstig herstellen lassen, lässt sich in den kommenden Jahren nicht mehr besonders viel verdienen. Deswegen konzentriert sich die Forschung großer Unternehmen auf gentechnisch veränderte oder biologische Stoffe, hier liegt viel Innovationspotenzial. Solche Medikamente sind jedoch sehr teuer. Inzwischen kommen Arzneimittel auf den Markt, die bezogen auf die wenigen Patienten, für die genau dieses Mittel verordnet werden kann, exorbitant hohe Ausgaben verursachen. Bereits jetzt entfallen 25 Prozent der Ausgaben in der GKV auf nur drei Prozent der Verordnungen mit sogenannten Spezialpräparten. Diese Asymmetrie wird immer schärfer.

Die Fragen stellte Kristin Mosch.

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